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Os malefícios do tabaco

Os fumadores têm em média menos 10 anos de vida do que os não fumadores. Isto porque as substâncias absorvidas destroem alguns órgãos importantes ao mesmo tempo que fragilizam o organismo em relação a vírus e a doenças oportunistas.

A doença mais vulgar associada ao consumo do tabaco é o cancro. Este pode ocorrer não apenas nos pulmões, mas também na laringe, na faringe ou na boca.

Os problemas respiratórios também se agravam, podendo surgir bronquites crónicas ou enfisemas, e ficando os fumadores mais susceptíveis de apanhar constipações.


 

O sistema cardiovascular é igualmente afectado na medida em que tabagismo é, sem dúvida, um risco cardíaco, favorecendo o aparecimento da Angina de Peito e do Enfarte do Miocárdio.

No nosso país o consumo de tabaco atinge cerca de 20 por cento da população, com predomínio de três homens e meio para cada mulher.

Mas são as mulheres que vieram manter os níveis do consumo, pois os homens presentemente fumam menos; as mulheres, que até há cerca de trinta anos praticamente não fumavam, começaram a partir de então a consumir cada vez mais tabaco.

Mas estas são apenas as mais conhecidas, pois a lista de problemas de saúde associados ao tabaco é extensa. Mais alguns exemplos:

  • o envelhecimento precoce com o aparecimento de rugas e cabelos brancos;
  • a tosse crónica também é bastante vulgar entre os fumadores, e na maior parte dos casos indicia problemas respiratórios mais graves;
  • o cheiro do tabaco é bastante desagradável e bastante difícil de retirar das roupas e das casas, mas também leva a uma diminuição das capacidades olfactivas;
  • os dentes também sofrem as consequências do tabaco, enfraquecendo e ficando amarelados;
  • o fumo aumenta o risco de Doenças Reumáticas;
  • o tabaco pode causar a infertilidade tanto em homens como em mulheres, ocasionando ainda outras doenças do aparelho reprodutor.

Esta extensa lista de doenças contribui certamente para que um fumador pense duas vezes no seu hábito e equacione os custos e as consequências para a saúde que ele provoca.

A própria Organização Mundial de Saúde estima que mais de 100 milhões de pessoas irão morrer devido ao consumo do tabaco nas duas primeiras décadas do sec. XXI.

 
A causa de morte mais evitável que se conhece

O seu farmacêutico confirmará que pode deixar de fumar com sucesso desde que esteja bem motivado para a desabituação tabágica e convencido dos benefícios que irá usufruir com o abandono do tabaco. E não deixará de lhe recordar que uma desabituação tabágica será tanto mais eficaz quanto se inserir num programa de vida mais saudável.

O hábito de fumar é adquirido, regra geral, durante o período da adolescência e as explicações para a sua aquisição estão hoje claramente identificadas, com destaque para a imitação do adulto, o modo de inserção no grupo de pertença e o desejo de afirmação.

Adquirido o hábito, fica-se, sobretudo, com dois tipos de dependência: a psicológica e a física, qualquer delas um entrave sério para deixar de fumar. E deixar de fumar constitui um rol de benefícios que ninguém deve ignorar.

Assim, logo no primeiro ano de abandono do fumo, dá-se uma melhoria da circulação sanguínea e da função pulmonar, diminuindo para metade – comparativamente a um fumador – o risco da doença cardiovascular.
E, após 10 anos sem fumo, o risco de aneurisma é tão baixo como para um não fumador; o risco de cancro é substancialmente menor e, após 15 anos sem fumar, a esperança de vida é equivalente à de um não fumador crónico.

Apesar de serem conhecidos e estarem profusamente difundidos os efeitos nocivos do tabagismo, o acento tónico de promoção para a saúde, nos dias de hoje, aposta mais nas vantagens do seu abandono que no uso de uma comunicação centrada nos malefícios do tabaco, que deixa sobretudo a generalidade dos jovens insensíveis.

 

 

 

Pois bem, as observações que adiante se alinham, partem do pressuposto de que o leitor é fumador ou tem, pelo menos, um fumador na família e que o diálogo com o profissional de saúde (médico ou farmacêutico) se orienta para conhecer os métodos que mais comprovadamente contribuem para deixar de fumar.

Vale a pena sublinhar que, exactamente por não haver dois fumadores iguais, os métodos de escolha para a desabituação são diferentes e devem ser seleccionados individualmente.
Pensando nas consultas de apoio ao fumador, recorda-se que estão em funcionamento centros de desabituaçãotabágica nos serviços de Pneumologia dos hospitais Pulido Valente e Santa Maria, em Lisboa, nos hospitais da Universidade, em Coimbra e São João, no Porto.

Motivação pessoal, a chave do sucesso

A motivação é o ponto fulcral para um abandono definitivo e qualquer tipo de ajuda sem motivação leva, inevitavelmente, ao insucesso.
As ajudas mais eficazes são as pastilhas elásticas com nicotina e os pensos nicotínicos, vendidos obrigatoriamente nas farmácias. Segundo a opinião dos peritos que trabalham no programa "Europa contra o Cancro", os substitutos da nicotina apresentam bons indicadores de sucesso.

Como actuam?

A cura desenvolve-se em duas fases: primeiro, elimina-se o hábito de fumar e, depois, suprime-se progressivamente a dependência da nicotina. Na primeira fase, o corpo continua a receber a dose de nicotina a que está habituado, mas não os restantes componentes nocivos do cigarro.

Os substitutos são comercializados sob a forma de emplastros (para colar na pele) e pastilhas elásticas. Estas não fornecem nicotina constantemente, mas procuram substituir o desejo intermitente de acender um cigarro. Com os emplastros a situação é diferente: fornecem nicotina de forma contínua, e em quantidade suficiente para evitar que se tenha vontade de fumar.

Há, evidentemente, outros métodos que o próprio Conselho de Prevenção do Tabagismo reconhece como credíveis, como é o caso do "Método dos 5 Dias", das ajudas psicológicas com recurso a terapias de grupo com ex-fumadores e as estratégias baseadas na aversão ao tabaco.

Pretende-se também deixar claro que não há métodos infalíveis para deixar de fumar e o número de tentativas também não conhece limite, nem o fumador se deve envergonhar por superar as recaídas, devendo insistir continuamente na desabituação tabágica.

Dialogar com o profissional de saúde

Chegou o momento de imaginar uma conversa entre aquele que quer deixar de fumar e o profissional de saúde.

Em primeiro lugar, deve acreditar que o abandono do tabagismo comporta benefícios a todos os níveis (saúde, higiene, economia, conforto...) e não é por acaso que algumas das estratégias de prevenção tabágica recorrem a consignas do tipo "tem tudo a ganhar em não fumar".

Segundo, convém informar-se quanto aos métodos existentes e sua complementaridade (alimentação, ocupação de tempos livres desincentivadores do hábito de fumar, a vantagem, na fase inicial, em evitar ambientes de fumadores, entre outros).

Terceiro, e até para confirmar a natureza das estruturas de apoio a quem decide deixar de fumar, deve contactar o Conselho de Prevenção do Tabagismo (Av. dos EUA, 53 D - 4º, 1750-165 Lisboa, Telef: 21 846 42 19) onde pode solicitar material pedagógico-didáctico, caso do guia de distribuição gratuita "O melhor é não fumar".

Quarto, pela acessibilidade e pelo facto de a farmácia ser, por definição, um espaço onde não se fuma, é recomendada uma conversa com o farmacêutico, no sentido de este lhe explicar mais detalhadamente os benefícios e as técnicas que pode utilizar (existe, na sua farmácia, um desdobrável de distribuição gratuita, intitulado "Deixe de fumar, defenda a sua saúde e a dos outros"), podendo proceder à apresentação e exemplificação desses mesmos métodos e técnicas.

Certamente que o seu farmacêutico lhe confirmará que pode deixar de fumar com sucesso, desde que esteja bem motivado para a desabituação tabágica e convencido dos benefícios que irá usufruir com o abandono do tabaco.

E seguramente que este não deixará de lhe recordar que uma desabituação tabágica será tanto mais eficaz quanto se inserir num programa de vida mais saudável.

 

 

A inteligência e o tabaco

Jean Nicot o responsável pelo nome atribuído a uma das substâncias activas do tabaco: a nicotina.

Mas de facto a nicotina é apenas um dos produtos nefastos para a saúde, a que se expõe quem fuma ou quem vive na vizinhança dum fumador. Ao consumir-se, o tabaco produz monóxido de carbono e alcatrão, que ajudam às suas acções prejudiciais no organismo humano.

São estes três agentes que provocam a dependência física e psicológica que se traduz em irritabilidade, redução da memória, da inteligência, da concentração, da atenção, do interesse sexual.


 

Sem fumar, o dependente do tabaco "não funciona" e por isso atribui erradamente ao tabaco um efeito estimulante, pelo menos intelectual.

Na realidade ao saturar novamente os receptores das células cerebrais com nicotina, os sinais de privação do tabaco desaparecem e é possível recuperar a estabilidade emocional e voltar a usar as funções intelectuais.

Quero contudo esclarecer que o fumador, ao fumar, por causa do monóxido de carbono que se produz na combustão do tabaco, diminui a capacidade do sangue de conduzir oxigénio às células.

No nosso organismo as células mais sensíveis à diminuição do fornecimento do oxigénio, são as células do cérebro. Deste modo se o fumador recupera as capacidades intelectuais, estas serão muito provavelmente menores do que aquelas de que disporia se usasse o mesmo cérebro que a natureza lhe deu, convenientemente oxigenado.

O que lhe quero transmitir em síntese nesta crónica, é que se é fumador, poderá aumentar o seu capital intelectual… se tiver força de vontade para deixar de fumar.

 
   

Fumar ou não... A opção é de cada um

Quando lemos e ouvimos que em vários países do mundo se publicam leis contra os fumadores, quando nos locais de trabalho, restaurantes, lugares públicos, os fumadores são descriminados e punidos, lembro-me da opinião de um colega e amigo, infelizmente já falecido, que noutro contexto, dizia que a "lei da zurzidela" se dava mal com o nosso Povo.

De facto proibir, zurzir, discriminar… é um convite à revolta, à reacção contrária à que a proibição pretende impor. Por defeito ou qualidade somos assim.

 

Bastaria isto para que as campanhas contra o tabaco devessem evitar a "zurzidela", mas outras razões não menos importantes como o respeito pela liberdade individual, ou o paradoxo de não existirem leis rígidas, (ou existirem mas não serem cumpridas) em relação à poluição maciça, não só do ar respirável, como de todo o ambiente em que vamos conseguindo viver, levam-me a considerar que a campanha anti-tabáquica deverá apenas veicular a informação de como fumar faz mal.

A decisão ficará com cada um!

Por este motivo venho recordar que todos nós nascemos com uma carga genética que nos marca e que influi muito ou determina mesmo o aparecimento de várias doenças. A diabetes, a hipertensão arterial, o excesso de peso… são exemplos disso. Algumas medidas comportamentais poderão modificar o início ou gravidade dessas doenças, mas é muito difícil ou impossível impedir que se manifestem em maior ou menor grau.

O médico ao tratar a diabetes, por exemplo, actua no sentido de prevenir as conhecidas complicações da doença (insuficiência renal, baixa de visão, alterações dos nervos periféricos, doenças do coração, etc.). Na verdade o médico propõe com a medicação e a dieta, a prevenção possível das complicações de uma doença impossível de evitar.

Ora bem, a mensagem que quero deixar-lhe meu caro fumador, é que de todas as doenças as que são mais fáceis de evitar quer no seu aparecimento, quer no agravamento progressivo que tantas vezes arrasta graves incapacidades físicas e intelectuais, são as doenças provocadas pelo tabaco. As " doenças do tabaco" são as mais eficazmente evitáveis de todas as doenças que enchem os tratados de medicina… porque para tanto é suficiente deixar de fumar!

 
   

O Tabaco, a mãe e o bebé

Nos últimos 30 anos assistiu-se a uma mudança de hábitos nas mulheres. Até aos anos 60, fumar, era em comportamento quase exclusivo do homem. Algumas décadas antes era pouco aceite socialmente, que uma senhora fumasse.

A partir da década de 70 os homens começaram a fumar menos e as mulheres passaram a fumar mais. Como seria de esperar a incidência de algumas doenças aumentou nas mulheres, como o cancro do pulmão.

Mas o facto de a mulher jovem fumar criou um outro problema que transcende a fumadora. Refiro-me à mulher que fuma durante a gravidez. De facto fumar não faz só mal à futura mãe, tornando-a mais propensa à bronquite crónica, à sinusite, à dispepsia obrigando-a a tomar remédios potencialmente perigosos para o desenvolvimento do feto e reduzindo a sua capacidade física que deve manter-se alta durante toda a gravidez e em particular no esforço do parto.

A nicotina do sangue da mãe passa ao seu bebé e vai provocar-lhe alterações conhecidas. Quando a mãe está a fumar o coração do bebé bate mais depressa e o sangue que o alimenta e lhe conduz o oxigénio, leva alcatrão, monóxido de carbono e menos oxigénio. Não se sabe ainda a totalidade dos efeitos que estes factos provocarão no desenvolvimento psico-motor da criança e na susceptibilidade futura para determinado tipo de limitações ou de doenças.

O que se sabe com segurança é que as mães fumadoras têm maior risco de ver precocemente interrompida a sua gravidez ou de terem um parto antes do termo.


 

 

 

Sabe-se também que os bebés das fumadoras nascem com menos peso e que se atrasam no crescimento, se a mãe fumar durante o período de aleitamento.

É conhecido que algumas doenças alérgicas são mais frequentes nos filhos das mulheres que fumam durante a gravidez, com o eczema alérgico.

Também o tabaco parece ser responsável por problemas de comportamento nos 3 primeiros anos de desenvolvimento da criança (agressividade, oposição, agitação).
 

   
Arranjar forças para deixar de fumar

Não se consegue com um simples estalar dos dedos. Deixar de fumar exige preparação, investimento e, sobretudo, uma forte motivação. Não recomeçar é o maior desafio. De facto, durante o primeiro ano, nove em cada dez pessoas sucumbem de novo aos apelos do cigarro. Mas, se é verdade que não é fácil deixar de fumar, também é verdade que não é impossível. O mais difícil é decidir que se vai deixar de fumar. Mas logo que se aceita a ideia entra-se no bom caminho.
Parar definitivamente exige uma grande coragem. Podem-se distinguir três espécies de fumadores. O impenitente fuma por prazer. O compulsivo para preencher lacunas de qualquer ordem. E o fumador-vítima, que está consciente dos riscos que a sua saúde corre e se sente culpabilizado. Embora o primeiro seja um mau candidato à interrupção do vício, qualquer fumador pode reaprender a viver sem tabaco.
As explicações do fumador podem ser múltiplas: o stress, a falta de coragem, a necessidade de fumar para ser capaz de trabalhar ou o cigarro para ganhar confiança em público são apenas algumas das justificações mais ouvidas.

 
 

 

 

 

 

Primeiros passos

Para 90 por cento dos fumadores, a associação tabaco/bem-estar é sentida muito rapidamente e torna-se um reflexo comportamental. A esta dependência psicológica junta-se a necessidade fisiológica: o corpo reclama a sua dose. É esta última necessidade que explica por que se fuma muito mais do que aquilo que realmente se deseja.
Para determinar a verdadeira dependência, o melhor será fazer uma tentativa durante um dia, se for possível uma semana, e constatar quando é que o cigarro lhe faz mais falta: de manhã, ao levantar, após o café...? E em que estado se encontra: irritável, ansioso, liberto...? Desta forma, será possível saber se é necessário recorrer a um auxiliar para deixar de fumar. Em caso afirmativo, o próximo passo é escolher um dos numerosos métodos existentes.
Para fazer uma boa escolha, compare as experiências de antigos fumadores. Pode utilizar substitutos nicotínicos como as gomas de mascar ou os patches transdérmicos para diminuir os efeitos da dependência fisiológica. Mas também pode optar por métodos não medicamentosos como a relaxação para combater a ansiedade excessiva.

O mito do aumento de peso

Se tem medo de engordar, é sempre possível consultar um nutricionista. No entanto, o aumento de peso na sequência da interrupção do hábito de fumar não é assim tão importante como geralmente se pensa; em média 2,8 quilos para os homens e 3,8 para as mulheres. Nada que não seja possível recuperar com facilidade.
Há duas maneiras de evitar o aumento de peso. Uma delas é fazer um regime antes de deixar de fumar, o que é preconizado por vários especialistas. A outra é praticar desporto e vigiar a alimentação, evitando as gorduras, consumindo mais frutos e bebendo muita água. Mas convém não exagerar: está a deixar de fumar, não de comer.

O que importa é querer

Uma coisa é certa: aquilo que é mais necessário é a motivação. É inútil tentar abandonar o tabaco se não se tem realmente vontade de o fazer ou se não se sabe porquê. Por outro lado, quem estiver a viver um momento difícil - luto, depressão, desgosto amoroso - o melhor será deixar a experiência para outra altura.
Importante durante o difícil período inicial, que pode durar de um mês a um ano, é encontrar um paliativo para o tabaco. Uma coisa qualquer que preencha o vazio deixado pela ausência do cigarro.
Quando o desejo é muito forte, torna-se necessário focar a atenção noutra coisa: por exemplo, contar até 100, respirar profundamente, mascar uma pastilha. Tudo isto para descondicionar o reflexo-cigarro. Cada um deverá encontrar as soluções mais adequadas. Ninguém disse que é fácil, mas também ninguém disse que é impossível.

A nocividade do tabaco

Os malefícios do tabaco explicam-se em grande parte pelas minúsculas gotas de alcatrão nele incluídas. Este alcatrão contem substâncias cancerígenas e co-cancerígenas: isto é, tanto provoca o cancro como acelera a produção das células cancerosas.
O fumo é também composto por 2 a 6 por cento de monóxido de carbono, um gás tóxico que dificulta o transporte e utilização do oxigénio.
Estes compostos irritantes alteram o funcionamento dos pêlos microscópicos que libertam os pulmões das partículas indesejáveis. Perturbando o equilíbrio pulmonar, o fumo do tabaco torna-o mais susceptível às doenças respiratórias.

Quanto mais fumar pior

O risco de cancro do pulmão aumenta com o número de cigarros fumados por dia, com o seu teor em alcatrão e nicotina e com o número de anos de tabagismo.
É possível avaliar a probabilidade de cancro bronqueopulmonar a partir do número de maços consumidos por ano.
Basta multiplicar a quantidade de maços fumados por dia por metade do número de anos em que se fumou.
Os que fumam um maço por dia durante 40 anos, ou dois por dia durante 20 anos, são considerados como o grupo de risco máximo.
Este grupo expõe-se a um risco de cancro do pulmão vinte vezes superior quando comparado com o dos não-fumadores.
E quanto mais se fuma, mais esse risco aumenta. Até mesmo os pequenos fumadores, que se limitam a menos de dez cigarros por dia, vêm o risco de contrair cancro pulmonar multiplicado por cinco.

As mulheres são cada vez mais atingidas

Os homens são ainda mais atingidos do que as mulheres... por enquanto. No total dos óbitos masculinos, 20 por cento devem-se ao tabagismo. Estes números são ainda muito inferiores para as mulheres. No entanto, a população de fumadores está a feminizar-se muito rapidamente e os casos de cancro do pulmão aumentam muito rapidamente entre as mulheres.
Para tentar limitar as consequências, muitas pessoas estão a consumir cigarros light. Mas o seu uso é muito controverso. De facto, o fumador adapta espontaneamente a sua maneira de fumar aos cigarros que utiliza, compensando a falta de nicotina com inalações mais profundas e mais frequentes. Acontece que, assim, acaba por fumar mais cigarros.

Dez anos para diminuir os riscos

Fumar exclusivamente cachimbo ou charuto também tem os seus inconvenientes: é certo que o risco de cancro pulmonar é menor, mas aumentam os casos de cancro da garganta ou da boca.
Não vale a pena procurar uma maneira de fumar sem perigo, porque é coisa que não existe. Fumar é sempre nocivo.
Só deixar de fumar oferece vantagens. Além do ex-fumador reencontrar as suas capacidades respiratórias, o risco de contrair cancro diminui, lenta mas seguramente com o decorrer do tempo.
Considera-se geralmente que para os grandes fumadores o risco persiste durante os primeiros anos, para se amenizar e tender a ser idêntico ao dos não-fumadores ao cabo de dez anos. Entre os pequenos fumadores, o risco diminui muito mais rapidamente.
Os grande fumadores devem, a partir dos 40 anos, fazer uma radiografia pulmonar de controlo de doze em doze meses. Mas o fumador deve manter-se vigilante quanto a eventuais sinais de alarme, o mesmo acontecendo, durante dez anos, com os ex-fumadores. A vigilância é fundamental.

O tabagismo passivo

Hoje já não é possível continuar a afirmar que "se fumo, o problema é meu". Se as consequências do fumo sobre as pessoas que rodeiam o fumador são menos nocivas do que as do tabagismo activo, são no entanto de considerar. E especialmente sobre as pessoas já doentes, como os asmáticos e os insuficientes respiratórios ou coronários.

Em caso de exposição intensa e regular, mesmo os não-fumadores podem vir a sofrer complicações várias.
Milhares de pessoas são anualmente atingidas por cancro brônquico devido ao fumo dos outros.
Nos casais de fumadores adultos o risco de cancro do pulmão é multiplicado por dois.

Vítimas indefesas

Nas crianças, as consequências do tabagismo são tais que é fortemente recomendado às mães que parem de fumar, pelo menos durante a gravidez e período de aleitamento. Os bebés vítimas de tabagismo passivo sofrem de um peso inferior na altura do nascimento, de um desenvolvimento pulmonar mais reduzido e mostram-se mais susceptíveis a morte súbita.
Após o nascimento, os riscos de otites e de infecções das vias respiratórias aumentam, ao mesmo tempo que a asma se pode agravar e até tornar-se crónica. A grávida, se não for capaz de abandonar totalmente o tabaco, não deverá ultrapassar os cinco cigarros diários.
Depois do nascimento, os pais devem evitar fumar nas salas onde se encontram os filhos. Mas o melhor seria mesmo deixar de fumar. Além de benefícios imediatos para a saúde dos miúdos, está provado que os filhos dos fumadores, mais tarde, fumam muito mais do que os filhos dos não-fumadores.

O TABACO E O CANCRO: OS VERDADEIROS RISCOS

O cancro do pulmão é uma doença paradoxal: extremamente grave, poderia muito bem ser evitada na maioria dos casos. Bastava deixar de fumar ou, melhor ainda, nunca ter começado.
Um fumador perde oito anos de vida em relação a um não-fumador. Na verdade, 70 por cento dos não-fumadores ultrapassam os 70 anos, o que só acontece a 46 por cento dos fumadores.
O tabaco figura à cabeça de todas as causas conhecidas de cancro. É responsável por 90 por cento dos casos de cancro do pulmão, a primeira causa de morte por cancro nos homens e a segunda na mulher, depois do cancro da mama.
Outros factores ambientais podem também ser incriminados pelos cancros brônquicos como o amianto, o ferro, o níquel ou a proximidade de matérias radioactivas. Quando associado a estes produtos, o tabaco actua dramaticamente, multiplicando-lhes o efeito cancerígeno.

SINAIS DE ALARME

Tosse inabitual e persistente
Sangue na expectoração
Dores no tórax
Dificuldades respiratórias


Estes sinais não são específicos do cancro, mas exigem uma consulta médica

NÃO SÓ O PULMÃO

Se o cancro do pulmão é o primeiro dos tumores ligados ao tabagismo, não é o único. O tabaco é também um dos principais factores responsáveis pelos cancros da boca, da garganta e do esófago. Este risco é ainda aumentado pelo consumo do álcool, mesmo quando moderado. Fumar está também na origem dos cancros do aparelho urinário, pois os alcatrões tabágicos cancerígenos são armazenados na bexiga antes de serem eliminados na urina. As doenças cardiovasculares e as doenças respiratórias crónicas são igualmente patologias directamente ligadas ao tabagismo.
Nas mulheres, a associação tabaco e pílula contraceptiva é fortemente desaconselhada, pois multiplica por dez o risco de enfarte

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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